FRAGEBOGEN

 

Ich suche: (Anforderungen an das Personal für die häusliche Pflege)

Geschlecht der Kraft:

Gewünschtes Alter der Kraft:

Betreuungserfahrung in Deutschland:

Sprachkenntnisse:

Führerschein:

Raucher:

Sonstige Anforderungen:

Gewuenschter Eintrittstermin:

Toleranz: Tag(e)

Die Unterbringung der Hilfskraft:

Detailinformationen rund um die Pflegeperson (-en)

Im Haushalt wohnen insgesamt: Personen

Davon hilfebedürftige Personen: Personen

Geschlecht des / der Patienten:

P1

(P2 falls vorhanden; P = Person)

P2

Alter des / der Patienten: P1 Jahre

(P2 falls vorhanden) P2 Jahre

Gewicht des / der Patienten: P1 kg

(P2 falls vorhanden)P2 kg

Pflegestufe Person 1:

Pflegestufe Person 2 (falls vorhanden):

Krankheitsmerkmale:
(Demenz, Alzheimer, MS-Patient, Inkontinz, geistig Behindert etc.)

Mobilität Person 1:

Mobilität Person 2 (falls vorhanden):

Gewünschte Leistungen Person 1:

Gewünschte Leistungen Person 2 (falls vorhanden):

Benennen Sie bitte die zu verrichtenden Arbeiten:

Kommt ein Pflegedienst regelmäßig:

Wohnverhältnisse:

Haustiere:

Hobbies, Interessen der zu betreuenden Person(en):

Persönliche Daten (Kontaktperson)

Anrede:

Vorname:*

Nachname:*

Strasse:

PLZ / Stadt:

Ort:

Telefon:

Fax:

Email:*

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